WNIOSEK O NADANIE
MEDALU „ZA ZASŁUGI
DLA POLAKÓW
W KAZACHSTANIE
|
|
Nr....................... |
||
|
Nazwisko |
Imię |
Imię ojca |
|
|
Imię matki |
Data i miejsce urodzenia |
||
|
Miejsce zameldowania na pobyt stały |
Informacja o karalności |
||
|
Miejsce pracy: |
|||
|
Uzasadnienie wniosku:
|
|||
|
Załączniki: |
|||
|
Wnioskodawca
................................... ................. Data Podpis |
|||
|
|
|||
|
Opinia Kapituły Orderu: pozytywna / negatywna
Data………………………. |
|
Decyzja o przyznaniu Orderu: przyznano / nie przyznano
Data i podpis Prezesa CKP „Więź” w Ałmaty…………………………… |
